Cara Mengambil Sejarah Perubatan Pesakit: Langkah, Soalan Penting Dan Contoh

Mengambil sejarah perubatan pesakit merupakan salah satu kemahiran asas dalam bidang perubatan dan penjagaan kesihatan. Proses ini turut dikenali sebagai anamnesis, iaitu usaha mendapatkan maklumat mengenai simptom, penyakit terdahulu, penggunaan ubat, alahan, sejarah keluarga dan keadaan sosial seseorang pesakit.

Namun begitu, pengambilan sejarah bukan sekadar membaca senarai soalan atau mengisi ruangan dalam borang. Petugas kesihatan perlu mendengar cerita pesakit, memahami bagaimana simptom berkembang, mengenal pasti faktor risiko, mencari tanda bahaya dan menilai kesan penyakit terhadap kehidupan pesakit.

Maklumat yang diperoleh akan membantu petugas menentukan pemeriksaan fizikal yang perlu dilakukan, ujian yang mungkin diperlukan dan masalah yang harus diberikan keutamaan. Sejarah perubatan juga membantu mengurangkan risiko kesilapan, terutama apabila melibatkan penggunaan ubat, alahan atau penyakit kronik.

Walau bagaimanapun, sejarah perubatan sahaja biasanya tidak mencukupi untuk mengesahkan diagnosis. Maklumat daripada temu bual perlu digabungkan dengan pemeriksaan fizikal, tanda vital, keputusan ujian dan pertimbangan klinikal yang sesuai.

Artikel ini disediakan untuk tujuan pendidikan. Ia sesuai sebagai panduan asas untuk pelajar perubatan, jururawat, penolong pegawai perubatan, petugas klinik dan individu yang sedang mempelajari komunikasi klinikal. Ia tidak menggantikan latihan praktikal, penyeliaan klinikal atau prosedur operasi standard sesebuah fasiliti kesihatan.

Apakah Maksud Sejarah Perubatan Pesakit?

Sejarah perubatan ialah himpunan maklumat berkaitan kesihatan seseorang yang diperoleh melalui temu bual dengan pesakit atau sumber lain yang berkaitan.

Maklumat tersebut biasanya merangkumi:

• Aduan utama
• Sejarah penyakit semasa
• Penyakit terdahulu
• Sejarah pembedahan dan kemasukan ke hospital
• Ubat yang sedang atau pernah digunakan
• Alahan dan jenis reaksi
• Sejarah keluarga
• Sejarah sosial dan pekerjaan
• Sejarah reproduktif atau seksual apabila berkaitan
• Semakan simptom mengikut sistem badan
• Kebimbangan dan jangkaan pesakit

Maklumat paling baik biasanya diperoleh terus daripada pesakit. Namun, dalam keadaan tertentu, sejarah mungkin perlu diperoleh daripada ibu bapa, penjaga, pasangan, ahli keluarga, petugas ambulans, surat rujukan atau rekod perubatan terdahulu.

Sumber maklumat perlu dinyatakan dalam dokumentasi, terutama apabila pesakit tidak sedarkan diri, keliru, masih kecil atau tidak mampu berkomunikasi dengan baik.

Perbezaan Antara Sejarah Perubatan Dan Rekod Perubatan

Sejarah perubatan dan rekod perubatan berkait rapat, tetapi kedua-duanya tidak mempunyai maksud yang sama.

Sejarah perubatan ialah maklumat yang diperoleh ketika petugas menemu bual pesakit atau pemberi maklumat lain.

Rekod perubatan pula ialah dokumentasi rasmi yang boleh merangkumi:

• Sejarah yang telah diambil
• Penemuan pemeriksaan fizikal
• Tanda vital
• Keputusan ujian
• Diagnosis atau diagnosis pembezaan
• Rawatan yang diberikan
• Perbincangan dengan pesakit
• Persetujuan
• Rancangan rawatan dan susulan
• Perkembangan keadaan pesakit

Majlis Perubatan Malaysia menekankan bahawa rekod perubatan perlu mengandungi maklumat yang mencukupi untuk mengenal pasti pesakit, menyokong penilaian klinikal dan memastikan kesinambungan penjagaan.

Mengambil sejarah perubatan juga tidak bermaksud seseorang bebas mengakses rekod kesihatan pesakit. Akses kepada rekod perlu mempunyai tujuan yang sah dan dikendalikan mengikut polisi organisasi, keperluan undang-undang serta prinsip kerahsiaan.

Mengapa Pengambilan Sejarah Pesakit Penting?

Sejarah yang lengkap dan berfokus membantu petugas kesihatan:

1. Memahami sebab utama pesakit mendapatkan rawatan.
2. Menentukan kronologi dan perkembangan penyakit.
3. Membina senarai kemungkinan diagnosis.
4. Mengenal pasti keadaan yang memerlukan tindakan segera.
5. Menentukan pemeriksaan fizikal yang relevan.
6. Memilih ujian yang sesuai.
7. Mengesan penyakit kronik dan faktor risiko.
8. Mengurangkan risiko kesilapan ubat.
9. Mengenal pasti alahan dan tindak balas terdahulu.
10. Memahami keadaan keluarga, pekerjaan dan sokongan sosial pesakit.
11. Mengetahui kebimbangan serta jangkaan pesakit.
12. Membina hubungan profesional yang berasaskan kepercayaan.

Temu bual yang tergesa-gesa atau terlalu bergantung pada soalan tertutup boleh menyebabkan maklumat penting terlepas. Sebaliknya, temu bual yang terlalu panjang tanpa fokus pula boleh menghasilkan banyak maklumat yang tidak membantu penilaian.

Oleh itu, petugas perlu menyeimbangkan dua keperluan: memberi ruang kepada pesakit untuk bercerita dan memastikan perkara klinikal penting tidak terlepas.

Persediaan Sebelum Memulakan Temu Bual

1. Pastikan persekitaran mempunyai privasi

Temu bual sebaiknya dilakukan di tempat yang:

• Tidak terlalu bising
• Mempunyai tempat duduk yang sesuai
• Mengurangkan gangguan keluar masuk
• Membolehkan perbualan didengar dengan jelas
• Melindungi privasi pesakit

Elakkan bertanya soalan sensitif di kaunter terbuka, koridor, ruang menunggu atau di hadapan orang lain tanpa keperluan yang jelas.

Sekiranya ahli keluarga berada di dalam bilik, petugas perlu mempertimbangkan sama ada pesakit selesa untuk meneruskan temu bual di hadapan mereka. Sebahagian daripada temu bual mungkin perlu dilakukan secara bersendirian, terutama apabila melibatkan kesihatan seksual, keganasan rumah tangga, penggunaan bahan atau kesihatan mental.

2. Perkenalkan diri dan peranan

Jangan menganggap pesakit mengetahui siapa anda.

Contoh:

“Selamat pagi. Nama saya Amir. Saya pelajar perubatan yang sedang bertugas bersama pasukan doktor hari ini.”

Bagi pelajar atau petugas dalam latihan, kedudukan dan peranan perlu diterangkan dengan jujur.

3. Sahkan identiti pesakit

Gunakan pengenalan yang diluluskan oleh fasiliti kesihatan, contohnya:

• Nama penuh
• Tarikh lahir
• Nombor pengenalan
• Nombor pendaftaran pesakit

Jangan mengenal pasti pesakit berdasarkan rupa, diagnosis atau nombor katil semata-mata.

4. Terangkan tujuan temu bual

Contoh:

“Saya ingin bertanya tentang simptom, penyakit terdahulu dan ubat yang puan ambil supaya kami dapat memahami keadaan puan dengan lebih baik.”

Penjelasan ini membantu pesakit memahami mengapa soalan tertentu perlu ditanya.

5. Dapatkan persetujuan

Sebelum memulakan temu bual, minta persetujuan pesakit.

Contoh:

“Adakah encik bersetuju untuk saya bertanya beberapa soalan tentang kesihatan encik?”

Persetujuan perlu diberikan secara sukarela oleh seseorang yang mempunyai keupayaan untuk memahami maklumat, mempertimbangkan pilihan dan menyampaikan keputusan. Maklumat juga perlu disampaikan menggunakan bahasa yang boleh difahami oleh pesakit.

Keupayaan membuat keputusan bukan semata-mata ditentukan oleh umur, diagnosis atau penampilan seseorang. Ia perlu dinilai berdasarkan keputusan yang sedang dipertimbangkan dan keadaan pesakit pada waktu tersebut.

6. Kenal pasti sumber maklumat

Maklumat mungkin diperoleh daripada:

• Pesakit
• Ibu bapa
• Penjaga
• Pasangan
• Ahli keluarga
• Petugas ambulans
• Surat rujukan
• Senarai ubat
• Rekod perubatan terdahulu

Apabila maklumat bukan diperoleh terus daripada pesakit, nyatakan sumbernya.

Contoh:

“Sejarah diperoleh daripada anak pesakit kerana pesakit keliru dan tidak dapat memberikan kronologi yang jelas.”

Elakkan menulis “sejarah tidak boleh dipercayai” tanpa menjelaskan sebab maklumat dianggap terhad.

Langkah Mengambil Sejarah Perubatan Pesakit

Langkah 1: Mulakan Dengan Soalan Terbuka

Soalan terbuka memberi ruang kepada pesakit untuk menceritakan masalah menggunakan perkataan sendiri.

Contoh:

• “Apakah yang membawa puan ke klinik hari ini?”
• “Boleh encik ceritakan apa yang berlaku?”
• “Apakah masalah yang paling mengganggu sekarang?”
• “Bagaimanakah simptom ini bermula?”

Berikan masa kepada pesakit untuk menjawab. Elakkan memotong percakapan terlalu awal kecuali pesakit tidak stabil atau perbualan terlalu jauh daripada masalah utama.

Selepas mendapat gambaran awal, barulah gunakan soalan yang lebih khusus.

Kurang sesuai:

“Ada sakit dada? Ada sesak nafas? Ada muntah?”

Lebih sesuai:

“Boleh encik terangkan apa yang encik rasa sejak masalah ini bermula?”

Soalan terbuka membantu mendapatkan cerita pesakit, manakala soalan tertutup membantu mengesahkan butiran tertentu. Kedua-duanya diperlukan, tetapi perlu digunakan pada waktu yang sesuai.

Langkah 2: Kenal Pasti Aduan Utama

Aduan utama ialah sebab utama pesakit mendapatkan rawatan.

Ia biasanya direkodkan bersama tempoh simptom, contohnya:

• Sakit dada selama dua jam
• Batuk selama tiga minggu
• Demam selama empat hari
• Bengkak kaki selama sebulan
• Pening dan hampir pitam sejak pagi

Gunakan istilah yang menggambarkan simptom, bukan diagnosis yang belum disahkan.

Sebagai contoh, tulis:

“Sakit kepala selama tiga hari”

Elakkan terus menulis:

“Migrain selama tiga hari”

Istilah migrain hanya sesuai sekiranya diagnosis tersebut telah diketahui atau disokong oleh penilaian yang mencukupi.

Jika pesakit mempunyai beberapa aduan, tentukan:

• Aduan paling mengganggu
• Aduan paling membimbangkan
• Aduan yang bermula dahulu
• Hubungan antara setiap aduan
• Aduan yang mungkin memerlukan tindakan segera

Langkah 3: Terokai Sejarah Penyakit Semasa

Sejarah penyakit semasa menerangkan perjalanan simptom dari permulaan sehingga waktu pesakit dinilai.

Perkara yang perlu diterokai termasuk:

• Bila simptom bermula
• Bagaimana simptom bermula
• Simptom pertama yang dialami
• Bagaimana simptom berubah
• Sama ada simptom berterusan atau datang dan pergi
• Faktor yang mencetuskan simptom
• Faktor yang memburukkan atau melegakan simptom
• Simptom lain yang berlaku bersama
• Rawatan yang telah dicuba
• Respons terhadap rawatan
• Episod sama yang pernah berlaku
• Kesan terhadap aktiviti harian

Susun maklumat secara kronologi.

Contoh:

“Demam bermula tiga hari lalu. Batuk bermula pada hari berikutnya dan semakin kerap. Sejak pagi tadi, pesakit mula mengalami sesak nafas ketika berjalan.”

Kronologi yang jelas membantu membezakan simptom yang berlaku serentak daripada simptom yang muncul sebagai perkembangan penyakit.

Langkah 4: Gunakan SOCRATES Untuk Menilai Kesakitan

SOCRATES ialah alat ingatan yang biasa digunakan untuk menilai kesakitan. Ia membantu memastikan beberapa ciri penting tidak terlepas.

Walau bagaimanapun, SOCRATES bukan skrip wajib dan tidak sesuai digunakan untuk semua jenis aduan.

S — Site atau lokasi

Tanya:

• “Di manakah sakit dirasakan?”
• “Bolehkah encik tunjuk menggunakan satu jari?”
• “Adakah sakit berada di satu tempat atau beberapa tempat?”

O — Onset atau permulaan

Tanya:

• “Bilakah sakit bermula?”
• “Adakah ia bermula secara tiba-tiba atau beransur-ansur?”
• “Apakah yang encik sedang lakukan ketika sakit bermula?”
• “Adakah terdapat kecederaan atau kejadian tertentu?”

C — Character atau sifat

Minta pesakit menerangkan sifat kesakitan.

Contohnya:

• Tajam
• Mencucuk
• Menekan
• Berat
• Berdenyut
• Membakar
• Memulas
• Seperti renjatan elektrik

Jangan memaksa pesakit memilih istilah tertentu jika penerangan tersebut tidak menggambarkan pengalaman mereka.

R — Radiation atau penjalaran

Tanya:

• “Adakah sakit merebak ke tempat lain?”
• “Ke bahagian manakah sakit bergerak?”

Sebagai contoh, sakit dada mungkin merebak ke lengan, rahang, belakang atau bahu.

A — Associated symptoms atau simptom berkaitan

Tanya tentang simptom lain yang berlaku bersama, seperti:

• Loya
• Muntah
• Sesak nafas
• Berpeluh
• Demam
• Pitam
• Kebas
• Kelemahan anggota badan
• Perubahan kencing
• Perubahan najis

T — Timing atau pola masa

Tanya:

• “Adakah sakit berterusan atau datang dan pergi?”
• “Berapa lama setiap episod berlaku?”
• “Berapa kerap ia berlaku?”
• “Adakah sakit lebih teruk pada waktu tertentu?”
• “Adakah ia berkaitan dengan makanan, aktiviti atau posisi badan?”

E — Exacerbating and relieving factors

Tanya:

• “Apakah yang menyebabkan sakit menjadi lebih teruk?”
• “Apakah yang membantu mengurangkan sakit?”
• “Adakah rehat, ubat, makanan atau perubahan posisi membantu?”

S — Severity atau keterukan

Skala kesakitan daripada 0 hingga 10 boleh digunakan:

• 0 bermaksud tiada sakit
• 10 bermaksud kesakitan paling teruk yang boleh dibayangkan

Namun, jangan bergantung pada nombor semata-mata. Tanya juga tentang fungsi:

• Adakah pesakit boleh tidur?
• Adakah pesakit masih boleh berjalan?
• Bolehkah pesakit makan dan minum?
• Adakah pesakit mampu bekerja?
• Adakah pesakit memerlukan bantuan melakukan aktiviti harian?

Langkah 5: Kenal Pasti Simptom Berkaitan Dan Tanda Bahaya

Tanda bahaya bergantung pada aduan utama. Sebagai contoh, tanda bahaya bagi sakit kepala tidak sama dengan tanda bahaya bagi sakit perut.

Antara keadaan yang mungkin memerlukan penilaian segera ialah:

• Kesukaran bernafas
• Kesedaran menurun
• Kekeliruan secara tiba-tiba
• Kelemahan sebelah badan
• Kesukaran bercakap
• Sawan
• Pendarahan yang banyak
• Muntah darah
• Sakit dada dengan sesak nafas atau berpeluh
• Bengkak lidah atau tekak
• Reaksi alahan yang teruk
• Sakit kepala yang sangat kuat dan berlaku secara tiba-tiba
• Kecederaan serius
• Pemikiran aktif untuk mencederakan diri atau orang lain

Jika pesakit kelihatan tidak stabil, jangan melambatkan penilaian kecemasan semata-mata untuk melengkapkan semua bahagian sejarah.

Langkah 6: Fahami Perspektif Pesakit Menggunakan ICE

Kerangka ICE membantu memahami tanggapan, kebimbangan dan jangkaan pesakit.

Ideas — Idea atau tanggapan

Tanya:

“Apakah yang puan fikir mungkin menyebabkan masalah ini?”

Pesakit mungkin mengaitkan simptom dengan makanan, ubat, tekanan, penyakit keluarga atau keadaan tertentu.

Concerns — Kebimbangan

Tanya:

“Adakah terdapat sesuatu yang puan paling risaukan?”

Seorang pesakit mungkin bukan sekadar risau tentang kesakitan. Mereka mungkin takut menghidap kanser, kehilangan pekerjaan atau tidak mampu menjaga anak.

Expectations — Jangkaan

Tanya:

“Apakah yang encik harapkan daripada lawatan hari ini?”

Pesakit mungkin mengharapkan:

• Penjelasan mengenai punca simptom
• Ubat
• Ujian darah
• Surat cuti sakit
• Rujukan kepada pakar
• Kepastian bahawa simptom tidak berbahaya

Memahami jangkaan tidak bermaksud petugas wajib memenuhi semua permintaan. Ia membantu petugas menerangkan apa yang diperlukan, apa yang tidak diperlukan dan sebab sesuatu keputusan dibuat.

Komunikasi klinikal yang baik melibatkan usaha mendengar perkara yang penting kepada pesakit dan menggalakkan dialog terbuka.

Langkah 7: Tanya Tentang Kesan Terhadap Kehidupan

Tanya bagaimana simptom menjejaskan:

• Tidur
• Selera makan
• Pergerakan
• Pekerjaan
• Persekolahan
• Penjagaan anak
• Aktiviti rumah
• Hubungan
• Emosi
• Keupayaan mengurus diri

Contoh:

“Sebelum mengalami masalah ini, sejauh mana encik boleh berjalan?”

“Adakah simptom ini menyebabkan puan tidak dapat bekerja atau melakukan kerja rumah?”

Soalan tentang fungsi sangat penting bagi pesakit warga emas, individu dengan penyakit kronik dan pesakit yang sedang pulih daripada kecederaan.

Langkah 8: Dapatkan Sejarah Penyakit Lampau

Tanya tentang penyakit yang pernah didiagnosis atau dirawat.

Antaranya:

• Diabetes
• Hipertensi
• Penyakit jantung
• Strok
• Asma
• Penyakit paru-paru
• Penyakit buah pinggang
• Penyakit hati
• Kanser
• Tuberkulosis
• Penyakit berjangkit penting
• Penyakit darah
• Masalah kesihatan mental
• Kemasukan ke hospital
• Pembedahan
• Pemindahan darah
• Sejarah trauma

Elakkan soalan terlalu umum seperti:

“Ada penyakit?”

Pesakit mungkin menjawab “tiada” kerana mereka tidak menganggap tekanan darah tinggi sebagai penyakit atau tidak mengetahui nama diagnosis.

Gunakan soalan yang lebih jelas:

“Pernahkah doktor memberitahu encik bahawa encik mempunyai tekanan darah tinggi, diabetes, masalah jantung atau penyakit lain yang memerlukan rawatan?”

Apabila berkaitan, dapatkan:

• Tahun diagnosis
• Rawatan yang diterima
• Komplikasi
• Kemasukan ke hospital
• Tahap kawalan penyakit
• Tarikh susulan terakhir

Langkah 9: Semak Sejarah Pembedahan Dan Prosedur

Tanya:

• Jenis pembedahan
• Sebab pembedahan dilakukan
• Tahun atau tarikh pembedahan
• Komplikasi selepas pembedahan
• Masalah berkaitan bius
• Prosedur terdahulu

Sejarah pembedahan abdomen, sebagai contoh, mungkin penting bagi pesakit yang datang dengan sakit perut, muntah atau masalah membuang air besar.

Langkah 10: Dapatkan Sejarah Ubat Yang Lengkap

Sejarah ubat yang tidak lengkap boleh menyebabkan:

• Dos berganda
• Interaksi ubat
• Ubat penting dihentikan
• Ubat yang sama diberikan semula
• Kesan sampingan disalah anggap sebagai penyakit baharu
• Rawatan yang tidak sesuai

Tanya tentang:

• Nama ubat
• Dos
• Kekerapan
• Cara pengambilan
• Sebab ubat digunakan
• Tempoh penggunaan
• Ubat yang baru dimulakan
• Ubat yang baru dihentikan
• Ubat tanpa preskripsi
• Inhaler
• Krim
• Titisan mata atau telinga
• Suntikan
• Ubat tradisional
• Produk herba
• Vitamin dan suplemen

Soalan yang lebih berkesan ialah:

“Apakah semua ubat yang puan ambil, termasuk ubat klinik, ubat farmasi, inhaler, krim, herba, vitamin dan suplemen?”

Jangan sekadar bertanya:

“Ada makan ubat?”

Sesetengah pesakit tidak menganggap krim, inhaler, herba atau suplemen sebagai ubat.

Minta pesakit membawa:

• Senarai ubat
• Bekas ubat
• Gambar label
• Kad rawatan
• Rekod farmasi jika tersedia

WHO menekankan bahawa senarai ubat yang tepat dan terkini penting untuk keselamatan pesakit, terutama apabila pesakit berpindah antara klinik, hospital atau perkhidmatan kesihatan yang berbeza.

Tanya cara ubat benar-benar diambil

Jangan hanya merekodkan arahan pada label. Tanya bagaimana pesakit mengambil ubat dalam kehidupan sebenar.

Contoh:

“Berapa kali seminggu encik biasanya mengambil ubat ini?”

“Adakah encik pernah terlupa, menghentikan atau mengurangkan dos?”

Gunakan nada neutral. Tujuannya bukan untuk memarahi pesakit, tetapi untuk memahami sebab ubat tidak diambil seperti yang diarahkan.

Antara sebab yang mungkin ialah:

• Terlupa
• Kesan sampingan
• Kos
• Sukar menelan
• Jadual terlalu rumit
• Tidak memahami tujuan ubat
• Berasa sihat
• Bimbang menjadi bergantung
• Bekalan ubat telah habis

Langkah 11: Semak Sejarah Alahan

Jangan hanya merekodkan nama ubat atau bahan yang menyebabkan alahan.

Dapatkan maklumat berikut:

• Nama ubat atau bahan
• Jenis reaksi
• Tempoh antara pendedahan dan reaksi
• Bila reaksi berlaku
• Tahap keterukan
• Rawatan yang diperlukan
• Sama ada pesakit dimasukkan ke hospital
• Sama ada bahan tersebut pernah digunakan semula

Contoh:

“Apakah yang berlaku selepas encik mengambil ubat tersebut?”

Mual, pedih perut atau mengantuk mungkin merupakan kesan sampingan, bukan alahan. Walau bagaimanapun, maklumat tersebut tetap perlu direkodkan.

Dokumentasi seperti “alahan antibiotik” atau “alahan ubat” tanpa nama bahan dan jenis reaksi adalah terlalu umum.

Lebih baik menulis:

“Amoksisilin menyebabkan ruam gatal seluruh badan kira-kira dua jam selepas diambil. Tiada kesukaran bernafas.”

Langkah 12: Tanya Sejarah Keluarga

Sejarah keluarga membantu mengenal pasti penyakit yang mungkin mempunyai komponen keturunan atau cenderung berlaku lebih awal dalam keluarga.

Tanya tentang:

• Penyakit jantung pada usia muda
• Strok
• Diabetes
• Hipertensi
• Kanser tertentu
• Penyakit buah pinggang
• Penyakit darah
• Penyakit genetik
• Masalah kesihatan mental
• Kematian mengejut
• Punca dan umur kematian ahli keluarga

Soalan perlu disesuaikan dengan masalah pesakit. Tidak semua pesakit memerlukan salasilah keluarga yang sangat terperinci.

Langkah 13: Dapatkan Sejarah Sosial Dan Gaya Hidup

Sejarah sosial membantu petugas memahami pendedahan, faktor risiko, sokongan dan halangan rawatan.

Tempat tinggal dan sokongan

Tanya:

• Pesakit tinggal dengan siapa
• Sama ada pesakit tinggal bersendirian
• Siapa penjaga utama
• Sama ada rumah mempunyai tangga
• Sama ada pesakit memerlukan alat bantuan berjalan
• Siapa yang boleh membantu ketika kecemasan

Pekerjaan

Jangan hanya menulis “bekerja sendiri” atau “pekerja swasta”.

Dapatkan jenis kerja sebenar dan kemungkinan pendedahan kepada:

• Habuk
• Asap
• Bahan kimia
• Bunyi kuat
• Haba
• Haiwan
• Mesin
• Risiko kecederaan
• Kerja syif
• Tekanan pekerjaan

Tanya juga sama ada simptom menjejaskan keupayaan pesakit bekerja.

Merokok dan vape

Tanya secara khusus tentang:

• Rokok
• Vape
• Rokok elektronik
• Cerut
• Tembakau lain
• Jumlah yang digunakan
• Tempoh penggunaan
• Tarikh berhenti
• Pendedahan kepada asap rokok di rumah

Alkohol

Gunakan nada yang neutral dan tidak menghakimi.

Tanya tentang:

• Jenis minuman
• Jumlah
• Kekerapan
• Pengambilan dalam satu sesi
• Kesan terhadap kesihatan, kerja atau hubungan

Penggunaan bahan terlarang

Terangkan sebab soalan ditanya.

Contoh:

“Sesetengah bahan boleh mempengaruhi simptom dan tindak balas terhadap ubat. Adakah encik pernah menggunakan dadah rekreasi atau bahan lain?”

Tanya jenis bahan, cara penggunaan, kekerapan dan masa penggunaan terakhir apabila berkaitan.

Pemakanan dan aktiviti fizikal

Tanya tentang:

• Corak pemakanan
• Selera makan
• Perubahan berat badan
• Pengambilan air
• Aktiviti harian
• Senaman
• Kesukaran mendapatkan makanan

Perjalanan dan pendedahan

Apabila berkaitan, tanya tentang:

• Perjalanan terkini
• Tempat yang dilawati
• Kontak dengan individu yang sakit
• Pendedahan kepada haiwan
• Gigitan serangga
• Pengambilan makanan atau air yang diragui
• Pendedahan pekerjaan
• Tempat tinggal yang sesak

Langkah 14: Sejarah Reproduktif, Ginekologi Dan Seksual

Soalan sensitif perlu mempunyai tujuan klinikal yang jelas. Terangkan sebab soalan ditanya sebelum memulakannya.

Contoh:

“Saya bertanya soalan ini kepada pesakit yang mengalami simptom seperti puan kerana kehamilan dan kitaran haid boleh mempengaruhi pemeriksaan serta rawatan.”

Maklumat yang mungkin diperlukan termasuk:

• Tarikh hari pertama haid terakhir
• Keteraturan kitaran haid
• Tempoh dan jumlah pendarahan
• Pendarahan luar biasa
• Kesakitan haid
• Kemungkinan hamil
• Kehamilan terdahulu
• Keguguran
• Komplikasi kehamilan
• Kaedah kontraseptif
• Aktiviti seksual
• Penggunaan perlindungan
• Sejarah jangkitan kelamin
• Kesakitan semasa hubungan
• Pendarahan selepas hubungan
• Keselamatan dan persetujuan dalam hubungan

Jangan membuat andaian tentang:

• Status hubungan
• Jantina pasangan
• Orientasi seksual
• Bilangan pasangan
• Penggunaan kontraseptif
• Keinginan untuk mempunyai anak

Gunakan bahasa yang jelas, neutral dan tidak menghakimi.

Langkah 15: Lakukan Semakan Sistem Badan

Semakan sistem bertujuan mengenal pasti simptom berkaitan yang mungkin belum disebut oleh pesakit.

Ia perlu dilakukan secara berfokus berdasarkan aduan dan kemungkinan diagnosis.

Simptom umum

• Demam
• Keletihan
• Hilang selera makan
• Penurunan berat badan
• Berpeluh malam

Sistem kardiovaskular

• Sakit dada
• Berdebar-debar
• Pitam
• Sesak nafas ketika berbaring
• Bengkak kaki

Sistem pernafasan

• Batuk
• Kahak
• Batuk berdarah
• Bunyi berdehit
• Sesak nafas

Sistem penghadaman

• Loya
• Muntah
• Sakit perut
• Kesukaran menelan
• Cirit-birit
• Sembelit
• Najis berdarah
• Najis berwarna hitam

Sistem genitourinari

• Sakit ketika membuang air kecil
• Kerap membuang air kecil
• Darah dalam air kencing
• Sukar memulakan kencing
• Perubahan jumlah air kencing

Sistem neurologi

• Sakit kepala
• Pening
• Kebas
• Kelemahan anggota badan
• Sawan
• Kesukaran bercakap
• Perubahan ingatan

Sistem muskuloskeletal

• Sakit sendi
• Bengkak sendi
• Kekakuan
• Kelemahan otot
• Had pergerakan

Kesihatan mental

• Perubahan emosi
• Kebimbangan
• Hilang minat
• Gangguan tidur
• Halusinasi
• Pemikiran mencederakan diri
• Pemikiran mencederakan orang lain

Apabila terdapat petunjuk risiko keselamatan, gunakan soalan yang jelas. Jangan menggantikan soalan penting dengan bahasa yang terlalu kabur.

Langkah 16: Ringkaskan Dan Sahkan Maklumat

Sebelum menamatkan temu bual, ringkaskan perkara utama.

Contoh:

“Daripada apa yang puan ceritakan, sakit bermula semalam di sekitar pusat sebelum berpindah ke bahagian kanan bawah. Sakit semakin kuat dan disertai loya, tetapi puan tidak mengalami cirit-birit atau sakit ketika membuang air kecil. Betulkah ringkasan saya?”

Ringkasan memberikan peluang kepada pesakit untuk:

• Membetulkan maklumat
• Menambah butiran
• Menjelaskan kronologi
• Membetulkan salah faham
• Memastikan masalah utama telah dibincangkan

Akhiri dengan soalan:

“Adakah terdapat perkara penting yang saya belum tanya?”

Selepas itu, terangkan langkah seterusnya secara umum, contohnya pemeriksaan fizikal, semakan oleh doktor, ujian atau pemantauan lanjut.

Cara Mendokumentasikan Sejarah Pesakit

Dokumentasi perlu dilakukan dengan segera atau secepat mungkin selepas temu bual supaya butiran penting tidak terlupa.

Rekod yang baik perlu:

• Tepat
• Jelas
• Tersusun
• Berkaitan dengan penjagaan
• Mengikut kronologi
• Objektif
• Mudah difahami oleh petugas lain
• Menyatakan sumber maklumat
• Merekodkan tarikh dan masa
• Membezakan fakta daripada pendapat
• Menggunakan singkatan yang diluluskan

Polisi operasi hospital Kementerian Kesihatan Malaysia menekankan bahawa penjagaan, rawatan dan prosedur perlu direkodkan, manakala keselamatan serta kerahsiaan rekod perlu dipelihara.

Format sejarah perubatan pesakit

Format yang boleh digunakan ialah:

1. Maklumat pesakit
2. Sumber maklumat
3. Aduan utama
4. Sejarah penyakit semasa
5. Simptom berkaitan
6. Tanda bahaya yang relevan
7. Sejarah penyakit lampau
8. Sejarah pembedahan
9. Sejarah ubat
10. Sejarah alahan
11. Sejarah keluarga
12. Sejarah sosial
13. Sejarah reproduktif atau seksual jika berkaitan
14. Semakan sistem
15. Ringkasan masalah
16. Langkah penilaian seterusnya

Rekodkan perkara negatif yang penting

Perkara negatif yang penting ialah simptom berkaitan yang telah ditanya tetapi tidak dialami oleh pesakit.

Contohnya bagi sakit dada:

• Tiada sesak nafas
• Tiada pitam
• Tiada batuk berdarah

Jangan merekodkan senarai panjang simptom yang “tiada” jika soalan tersebut sebenarnya tidak pernah ditanya.

Gunakan bahasa yang objektif

Kurang sesuai:

• Pesakit degil
• Pesakit malas makan ubat
• Pesakit tidak boleh dipercayai
• Pesakit menafikan penyakit
• Pesakit gagal mematuhi rawatan

Lebih objektif:

• Pesakit mengambil ubat kira-kira dua kali seminggu kerana sering terlupa
• Pesakit memberikan tarikh yang berbeza ketika ditanya semula
• Maklumat terhad kerana pesakit keliru
• Pesakit tidak bersetuju dengan rawatan selepas penerangan diberikan
• Pesakit menghentikan ubat kerana mengalami pening

Dokumentasi objektif menerangkan apa yang berlaku tanpa melabel atau menghukum pesakit.

Contoh Pengambilan Sejarah Pesakit

Senario: Pesakit datang dengan sakit perut

Petugas:

“Boleh puan ceritakan apa yang membawa puan ke klinik hari ini?”

Pesakit:

“Perut saya sakit sejak semalam.”

Petugas:

“Boleh puan terangkan bagaimana sakit itu bermula?”

Pesakit:

“Mula-mula sakit dekat tengah perut. Pagi tadi rasa macam bergerak ke kanan bawah.”

Petugas:

“Adakah sakit berlaku secara berterusan atau datang dan pergi?”

Pesakit:

“Sekarang berterusan dan semakin kuat.”

Petugas:

“Bagaimanakah sifat sakit itu? Adakah mencucuk, memulas atau terasa seperti tekanan?”

Pesakit:

“Rasa mencucuk dan lebih sakit apabila saya berjalan.”

Petugas:

“Ada loya, muntah, demam, cirit-birit atau masalah membuang air kecil?”

Pesakit:

“Ada loya dan tak lalu makan. Tak ada cirit-birit atau sakit ketika kencing.”

Petugas:

“Pernah mengalami masalah seperti ini sebelum ini?”

Pesakit:

“Tak pernah.”

Petugas:

“Bilakah hari pertama haid terakhir puan? Adakah terdapat kemungkinan puan sedang hamil?”

Soalan kemudian diteruskan kepada penyakit lampau, pembedahan, ubat, alahan, sejarah keluarga dan keadaan sosial yang berkaitan.

Contoh ringkasan sejarah

“Seorang wanita berumur 28 tahun hadir dengan sakit abdomen selama satu hari. Sakit bermula di sekitar pusat sebelum berpindah ke bahagian kanan bawah. Kesakitan kini berterusan, semakin kuat dan bertambah teruk ketika berjalan. Simptom disertai loya dan kurang selera makan. Tiada cirit-birit, muntah atau sakit ketika membuang air kecil. Pesakit tidak pernah mengalami episod sama dan tidak mempunyai sejarah pembedahan abdomen.”

Ringkasan ini tidak mengesahkan diagnosis. Pesakit masih memerlukan pemeriksaan tanda vital, pemeriksaan fizikal dan penyiasatan lanjut berdasarkan penilaian klinikal.

Pengambilan Sejarah Dalam Situasi Khas

Pesakit kanak-kanak

Maklumat mungkin perlu diperoleh daripada ibu bapa atau penjaga. Walau bagaimanapun, kanak-kanak juga perlu dilibatkan mengikut umur dan tahap perkembangan mereka.

Aspek tambahan termasuk:

• Sejarah kehamilan dan kelahiran
• Berat lahir
• Pemakanan
• Perkembangan
• Imunisasi
• Persekolahan
• Tingkah laku
• Pendedahan jangkitan
• Keselamatan di rumah

Gunakan bahasa mudah dan elakkan bercakap mengenai kanak-kanak seolah-olah mereka tidak berada di dalam bilik.

Pesakit warga emas

Berikan perhatian kepada:

• Masalah pendengaran
• Masalah penglihatan
• Ingatan
• Orientasi
• Keupayaan berjalan
• Risiko jatuh
• Aktiviti harian
• Penggunaan pelbagai ubat
• Pemakanan
• Sokongan penjaga
• Keupayaan membuat keputusan

Temu bual mungkin perlu dilakukan dalam beberapa bahagian jika pesakit mudah letih.

Pesakit tidak sedarkan diri atau keliru

Utamakan penilaian dan rawatan kecemasan.

Maklumat boleh diperoleh daripada:

• Keluarga
• Penjaga
• Petugas ambulans
• Surat rujukan
• Senarai ubat
• Kad rawatan
• Rekod perubatan terdahulu

Nyatakan sumber maklumat dan jangan merekodkan andaian sebagai fakta.

Pesakit dengan halangan bahasa

Gunakan jurubahasa profesional atau perkhidmatan tafsiran apabila tersedia.

Petugas perlu:

• Bercakap terus kepada pesakit
• Menggunakan ayat pendek
• Mengelakkan jargon
• Memberi masa untuk terjemahan
• Menyemak kefahaman
• Menjaga kerahsiaan

Elakkan menggunakan kanak-kanak sebagai jurubahasa, terutama bagi perbincangan sensitif.

Pesakit dengan masalah pendengaran

Pastikan:

• Bilik mempunyai pencahayaan yang baik
• Petugas menghadap pesakit
• Mulut tidak dilindungi
• Bunyi latar dikurangkan
• Alat bantu pendengaran digunakan jika tersedia
• Arahan penting turut diberikan secara bertulis apabila perlu

Konsultasi jarak jauh

Dalam telekonsultasi:

• Sahkan identiti pesakit
• Kenal pasti individu lain yang berada bersama pesakit
• Dapatkan persetujuan
• Tentukan lokasi semasa pesakit
• Pastikan privasi
• Dapatkan nombor untuk dihubungi jika talian terputus
• Kenal pasti keterbatasan pemeriksaan
• Dokumentasikan perbualan
• Atur pemeriksaan bersemuka apabila perlu

Panduan teleperubatan Majlis Perubatan Malaysia menyatakan bahawa penggunaan teknologi tidak menghapuskan kewajipan etika, undang-undang, dokumentasi dan kerahsiaan. Petugas juga perlu mempertimbangkan sama ada konsultasi jarak jauh mencukupi untuk masalah yang sedang dinilai.

Kerahsiaan Maklumat Pesakit

Maklumat kesihatan pesakit tidak boleh dibincangkan atau dikongsi sesuka hati dengan:

• Rakan yang tidak terlibat dalam penjagaan
• Ahli keluarga tanpa persetujuan atau alasan yang sah
• Majikan
• Syarikat insurans
• Media
• Kumpulan mesej tidak rasmi
• Pengguna media sosial

Pendedahan maklumat mungkin dibenarkan dalam keadaan tertentu, contohnya dengan persetujuan pesakit, untuk tujuan penjagaan, apabila diwajibkan undang-undang atau apabila terdapat risiko keselamatan yang serius. Keputusan tersebut perlu mengikuti garis panduan profesional dan polisi organisasi.

Majlis Perubatan Malaysia menekankan bahawa pengamal bertanggungjawab melindungi maklumat sulit pesakit dan mendapatkan persetujuan yang sesuai sebelum maklumat didedahkan, kecuali terdapat asas lain yang sah.

Perlindungan kerahsiaan turut merangkumi:

• Mengunci skrin komputer
• Tidak berkongsi kata laluan
• Tidak mengambil gambar rekod menggunakan telefon peribadi
• Tidak meninggalkan nota pesakit di tempat terbuka
• Tidak membincangkan pesakit di lif atau kafeteria
• Mengakses hanya rekod yang diperlukan untuk tugas
• Menggunakan saluran komunikasi yang diluluskan

Kesilapan Biasa Semasa Mengambil Sejarah Pesakit

1. Memotong percakapan terlalu awal

Pesakit tidak sempat menerangkan masalah utama, menyebabkan petugas terlalu cepat membuat andaian.

2. Menggunakan soalan tertutup sejak awal

Soalan tertutup menghasilkan jawapan pendek dan boleh menyebabkan konteks penting terlepas.

3. Mengikut senarai soalan secara terlalu kaku

Senarai semak berguna, tetapi temu bual perlu disesuaikan dengan keadaan pesakit.

4. Menggunakan SOCRATES untuk semua simptom

SOCRATES sesuai untuk kesakitan tetapi tidak mencukupi bagi semua aduan.

5. Tidak mencari tanda bahaya

Sejarah yang panjang tidak berguna sekiranya keadaan kecemasan terlepas.

6. Tidak bertanya tentang ubat tanpa preskripsi dan suplemen

Pesakit mungkin tidak menganggap herba, vitamin atau krim sebagai ubat.

7. Merekodkan alahan tanpa jenis reaksi

Nama bahan dan jenis tindak balas perlu direkodkan.

8. Membuat andaian tentang pesakit

Jangan membuat andaian berdasarkan umur, penampilan, pekerjaan, status hubungan atau latar belakang.

9. Menggunakan terlalu banyak istilah perubatan

Gunakan bahasa yang mudah difahami oleh pesakit.

10. Tidak menerangkan sebab soalan sensitif ditanya

Pesakit mungkin berasa dihakimi atau tidak selamat.

11. Mengabaikan kebimbangan pesakit

Masalah klinikal mungkin dinilai, tetapi perkara yang paling merisaukan pesakit tidak ditangani.

12. Menyalin rekod lama tanpa semakan

Senarai ubat, alahan dan keadaan sosial boleh berubah.

13. Mencampurkan fakta dengan pendapat

Maklumat yang diberikan pesakit, pemerhatian petugas dan kesimpulan klinikal perlu dibezakan.

14. Tidak mengesahkan ringkasan

Kesilapan tarikh, lokasi simptom atau urutan peristiwa mungkin kekal dalam rekod.

15. Mengabaikan kerahsiaan

Maklumat yang tepat tetapi dikendalikan secara cuai tetap boleh memudaratkan pesakit.

Checklist Ringkas Pengambilan Sejarah Pesakit

Sebelum menamatkan temu bual, semak sama ada anda telah:

1. Memperkenalkan diri dan peranan.
2. Mengesahkan identiti pesakit.
3. Menerangkan tujuan temu bual.
4. Mendapatkan persetujuan.
5. Mengenal pasti sumber maklumat.
6. Mendapatkan aduan utama.
7. Meneroka sejarah penyakit semasa.
8. Mencari simptom berkaitan dan tanda bahaya.
9. Memahami kebimbangan serta jangkaan pesakit.
10. Menilai kesan simptom terhadap kehidupan.
11. Menyemak penyakit dan pembedahan terdahulu.
12. Mendapatkan sejarah ubat yang lengkap.
13. Menyemak alahan dan jenis reaksi.
14. Bertanya sejarah keluarga.
15. Bertanya sejarah sosial dan pekerjaan.
16. Mendapatkan sejarah reproduktif atau seksual apabila berkaitan.
17. Melakukan semakan sistem yang berfokus.
18. Meringkaskan dan mengesahkan maklumat.
19. Menerangkan langkah seterusnya.
20. Mendokumentasikan maklumat dengan jelas.

Kesimpulan

Cara mengambil sejarah perubatan pesakit yang baik memerlukan struktur, kemahiran komunikasi dan pertimbangan klinikal.

Mulakan dengan soalan terbuka supaya pesakit dapat menceritakan masalah menggunakan perkataan sendiri. Selepas itu, gunakan soalan yang lebih khusus untuk menjelaskan kronologi simptom, faktor risiko, penyakit terdahulu, penggunaan ubat, alahan dan keadaan sosial.

Kerangka seperti SOCRATES dan ICE boleh membantu, tetapi ia tidak sepatutnya digunakan secara terlalu kaku. Setiap temu bual perlu disesuaikan dengan aduan, umur, tahap kesedaran dan keperluan pesakit.

Petugas juga perlu mengenal pasti tanda bahaya, mendapatkan persetujuan, menjaga kerahsiaan dan mendokumentasikan maklumat secara objektif.

Sejarah perubatan yang baik tidak semestinya sejarah yang paling panjang. Sejarah yang baik ialah sejarah yang tepat, relevan, tersusun dan membantu pasukan kesihatan memberikan penjagaan yang lebih selamat.

Soalan Lazim Tentang Pengambilan Sejarah Pesakit